Eurpean Health=European Union-Publicado extracto en New Medical Economics (texto original)

Cuando hablamos de Unión Europea y pensamos en la desigualdad de prestaciones que existen en cada estado miembro y entre los distintos Estados de la Unión, reflexionamos profundamente sobre la Unión

When we speak about European Union and think about the no equalllity of the services and costs in a State and interstate, we reflect deeply about the meaning of Union.

¿Quo vadis Euro y Sánitas en el nuevo Millenium?

Co-Coautor: Ernesto Pelizing Doctor en Filosofía por la Universidad de Bochum.

Especiales  agradecimientos Dr. Pelzing! que nos ha permitido entender más y mejor el sistema Bismarck.

Ernesto Pelzing escribe artículos de opinión sobre materia germana en Der Spiegel y en el Diario el País

 

 

CONCLUSIONES

Somos una Europa y una España diversa con varias velocidades que deben converger en productividad (capital más trabajo) y redistribución de la riqueza para poder subsistir en el medio plazo y satisfacer las necesidades del presente sin comprometer las necesidades de las futuras generaciones.

 

El objetivo de salud universal, de calidad y próxima, es clave para garantizar y mejorar los niveles de calidad de vida y alargar consecuentemente nuestra capacidad de sostener el sistema.

 

El gap existente entre los niveles de productividad y coste entre los Estados de la UE es una realidad y los sistemas locales de cada Estado de bienestar y salud comparten profesionales en sus respectivas opciones públicas y privadas.

 

Esto se explica en gran medida por los modelos de retribución que deben converger en función de resultados, en este sentido, la normalización y unificación de mediciones se hace imprescindible para compararse con el benchmarck de referencia.

1 ¿De donde venimos? 

  • El sistema sanitario español: un mix del sistema alemán y del británico El sistema sanitario público alemán, denominado sistema Bismarck, es el sistema público de social y de salud más antiguo del mundo, fundado por el Canciller Otto von Bismarck en 1883. De este sistema originario han surgido otros sistemas universales como el Británico, bautizado con el nombre de su fundador; Sir William Beveridge.

 

Este sistema Beveridge data de 1946, y en la actualidad es conocido con el nombre de National Health Service (NHS) La diferencia esencial en cuanto a la forma de acceso al servicio médico entre los sistemas Bismarck y Beveridge es de agilidad de acceso al servicio médico.

Así el paciente del NHS tiene que acude obligatoriamente al médico de cabecera gate keeper para que este autorice la visita al especialista mientras que en el sistema Bismarck el paciente puede acudir directamente al especialista.

Desde el punto de vista de control y gestión, los fondos de la caja pública alemana los gestionan los fondos de salud, aseguradoras concertadas privadas que deben ser autosuficientes.

El usuario o su empresa eligen el fondo de salud privado que desean contratar mientras que en el NHS la gestión de los fondos es pública. Ambos sistemas se financian vía impuestos, sin embargo, en Alemania la mitad de las aportaciones a los fondos de salud la realizan las empresas.

En el NHS el usuario solo cofinancia gasto dental y óptico, mientras que en el sistema Bismarck el ciudadano paga hasta 10 Euros por visita a medicina general o especializada (en la primera visita del trimestre), consulta dental, por día de estancia hospitalaria, sesión de rehabilitación y por transporte sanitario obligado a consulta u hospital.

El sistema Bismarck, con mayores recursos asistenciales por densidad de población, es más caro en términos porcentuales de Producto Interior Bruto (PIB) que el sistema Beveridge, y recauda vía copagos del paciente cerca de 90 € por cada residente mayor de edad.(1) A diferencia del modelo NHS, el modelo Bismarck establece una creciente lista de pruebas opcionales de pago por el paciente.(Pruebas de detección precoz de cáncer, el 25% de la cartera de pruebas analíticas,…)

En el NHS las infraestructuras hospitalarias son predominantemente públicas mientras que en el sistema Bismarck, entre hospitales privados y sin ánimo de lucro estas infraestructuras superan el 40% del total del parque hospitalario. Por último, en el modelo evolutivo Bismarck (Alemania/Francia) se aplica en el sistema público de salud la modalidad del reembolso de gastos al paciente asegurado/mutualista, mientras que en Reino Unido no existe esta opción en el sistema público.

A lo largo de los últimos 50 años, el sistema Bismarck ha proporcionado más años de esperanza de vida que el NHS. (2) El porcentaje de personas que se decantan por el modelo de seguro de salud privado puro en Alemania es superior al británico. Los sistemas públicos de la Europa occidental disfrutan de variantes evolutivas Bismarck. Nuestro sistema sanitario, mucho más reciente en el tiempo, y en cuanto a accesibilidad, es una combinación del sistema público o sistema nacional de salud (SNS) y del sistema de aseguramiento privado, y es mucho más reciente en el tiempo, se trata de una combinación evolutiva de los dos modelos históricamente más representativos de Europa. Así, el SNS es una variante del NHS y el aseguramiento privado se fundamenta en el sistema Bismarck originario. El funcionario público en España puede entre las opciones SNS y aseguramiento privado para cubrir su riesgo de enfermedad.

En 2012 el funcionariado se decanta mayoritariamente por la opción de aseguramiento privado en la compañía concertada que desee. (3) En el mix Bismarck – Beveridge no queda claro del todo cuál de los modelos se aplica en un determinado país (5). Respecto a este hibridismo reseñamos la cita del Dr. José-Manuel Freire, jefe del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad, quien llega a la conclusión de que “Además, comparar al SNS con otros sistemas sanitarios – en este caso con los de la UE – es particularmente útil porque España es más bien país importador de reformas, más seguidor que líder innovador (6)”: El porcentaje de asegurados privados en España respecto a la población total es superior al de Alemania y Reino Unido. Este hecho, y siguiendo al Catedrático de Economía de la Salud de la UPF y Consejero del Banco de España Sr. Casesnoves, nos permite pagar menos impuestos para financiar la sanidad.

(4) En España, de forma general, solo existe reembolso de gastos en el aseguramiento privado. En términos porcentuales respecto al Producto Interior Bruto (PIB), la sanidad en España es más barata que en Alemania y Reino Unido.

Aproximadamente un 30% de la actividad hospitalaria se realiza en infraestructuras privadas o sin ánimo de lucro en España y el número de profesionales por habitante es menor que en Alemania y Reino Unido. Los países latinos, con Portugal a la cabeza, seguidos de Italia y España, son los que más esperanza de vida han ganado durante los últimos 50 años y además España e Italia disfrutan de mayor esperanza de vida promedia, con independencia de género, que Alemania y el Reino Unido.

La evolución en el periodo 1960-2009 muestra que los latinos han sido los países europeos que más han crecido en esperanza de vida desde el nacimiento, con Portugal a la cabeza (+15,6 años), seguido por España e Italia (+12 años), después los 11,2 años de Alemania, los 10,7 años de Francia y los 9,6 del Reino Unido (2). En el futuro la foto podrá cambiar por la evolución previsible de los factores de riesgo en nuestro país (por ejemplo, la obesidad infantil). Además de los medios de producción de salud y servicios sociales, los factores no sanitarios condicionan nuestra esperanza de vida. Para el conjunto de la población, España e Italia lideran la media de esperanza de vida (81,8 años) y solo son superadas en el mundo por Japón y Suiza. Por género, los hombres españoles tienen una mayor esperanza de vida (77,8 años) que sus congéneres de cualquier Estado de la UE salvo Italia, y las mujeres españolas (84,3 años) solo son superadas por las francesas. (1)http://www.sueddeutsche.de/wissen/individuelle-gesundheitsleistungen-igel-nutzt-nur-dem-arzt-1.1144511(2) Europe al a Glance OECD Indicators (3) IDISNota de Prensa 2012 sobre la eficiencia del modelo MUFACE(4) http://www.upf.edu/pdi/cres/lopez_casasnovas/_pdf/MedPriv.pdf 5) Eurostat 2008 (6) El Sistema Nacional de Salud español en perspectiva comparada europea: diferencias, similitudes, retos y opciones.

 2 Diagnóstico del sistema de salud y social europeo

2.1 Frágil sostenibilidad de un sistema universal durante la recesión europea Vivimos una situación de recesión precedida por dos décadas de un ritmo de crecimiento del gasto sanitario de la Unión Europea (UE) por encima del ritmo de crecimiento del PIB. En este contexto, la sostenibilidad vendrá determinada por la reducción del coste del “outcome” y la importancia relativa de la salud en las cuentas de cada uno de los Estados miembros.

En su Informe, el Círculo de la Sanidad alertaba en 2004 que la clave del mantenimiento y desarrollo del sistema se situaría en la financiación, una situación que hoy tiene en vilo la sostenibilidad sanitaria en la UE (7), como se desprende del informe HEALTH AT A GLANCE 2011, en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), la ratio de incremento del gasto sanitario (Gsan) vs. incremento del PIB ha superado la unidad en los últimos 20 años y también los gastos sanitarios per cápita que se han incrementado un 3,7% durante la década de los 90 y un 4% durante el periodo comprendido entre los años 2000 y 2009.

España se sitúa en la media de la OCDE en términos de Gsan vs. PIB (9,5%), pero el Gsan per cápita homogeneizado está todavía un 4,8% por debajo del promedio de la OCDE (3,223 USD) y presenta proporcionalmente un mayor Gsan privado (seguros de salud) respecto al PIB que el que se produce en Alemania y el Reino Unido. Estos dos últimos superan la media de la OCDE en Gsan/PIB y Gsan per cápita. Para hablar de velocidades y convergencia sanitaria hemos planteado el ejercicio de relacionar los salarios mínimos interprofesionales con los Gsan per cápita promedio de la OCDE y observamos que España necesita el doble número de salarios mínimos que Alemania y Reino Unido.

(8) Para salarios mínimos interprofesionales estimados en el caso de Alemania de 1.399,44 € (utilizado por el gremio de limpieza, según salario horario para 252 días), 1.441,61 € (1.200 libras, según salario horario mínimo para 252 días) y 647,40 € de salario mínimo mensual para España. (7) El futuro de la sanidad en España – Informe patrocinado por el Círculo de la Sanidad – Noviembre, 2004. (8) Estimaciones propias http://www.drze.de/imblickpunkt/gesundheitswesen/module/anteil-der-gesundheitsausgaben-am-bip ¿Garantizaremos entonces la universalidad de prestaciones mínimas?

En el ínterin, a finales de 2011, hemos observado una tensión de sostenibilidad, así, esta crisis “ha dejado a la intemperie sanitaria a unos 300.000 residentes españoles”, según fuentes de la Seguridad Social, con una propuesta de solución ante portas: la LGSP 2012. En el caso de España, ahora, los fondos europeos se emplean en un 80% en financiar el déficit público y sanear el sistema bancario, quedando un 20% para emplearlo con otra finalidad.

En Alemania también se observan recientes tensiones por la incapacidad creciente por parte de los usuarios del pago de sus primas a sus aseguradoras (gestoras de la caja pública con criterios privados). Reino Unido ha reconocido públicamente sus dificultades presupuestarias para los próximos 5 años. 2.2 Accesibilidad al sistema ¿Dotamos de volatilidad al mercado de la medicina programada en el SNS? A pesar de su intención originaria, en el sistema Bismarck, el acceso directo ahora ya no se recomienda por parte oficial, que promueve el acceso al especialista vía gatekeeper para llevar un control ex ante sobre la factura sanitaria. En este caso el sistema Beveridge es más riguroso porque obliga que el prescriptor de servicios y recetas sea el gatekeeper. El paso por el gatekeeper recomendado (Bismarck) u obligado (Beveridge) produce dilaciones de acceso a la curación/gestión de la cronificación por las posibles idas y venidas del usuario desde medicina primaria a especializada y viceversa.

Muchos hemos jugado alguna vez a las máquinas de pinball, por ello, permítannos bautizarlo como el efecto pinball sobre el paciente “ The patient pinball effect”.

 

Para eludir el cribado del gatekeeper en el SNS, el usuario residente en España, adepto al “prohibido prohibir”, sobre utiliza las urgencias o acude a sus contactos personales como puerta falsa de acceso a pruebas y tratamientos especializados o procedimientos hospitalarios que podrían esperar. Aunque calificar algo como urgente, importante o deseable es “usuariamente” hablando subjetivo.

Este comportamiento dificulta la planificación de uso programado y eficiente de los recursos asistenciales. Cabe pensar, por ejemplo, en los logros de los programas de seguridad vial, educación y sanción y, por analogía, en un paralelo e hipotético programa educativo de riesgos para la salud y posible copago por uso indebido de los recursos e infraestructuras sanitarias.

 

A colación, nos cuestionamos si es que todavía importa más el seguro del vehículo que el de salud. 3- Tratamiento. 3.1 Las visiones Bismarck y Beveridge El Reino Unido, y en su visión para los próximos 5 años, considera al paciente como el centro del sistema, lo revolucionario de su reforma es que el paciente accederá de forma fácil y sencilla a toda la información relevante para tomar decisiones sobre su salud. Hace énfasis en la excelencia de los resultados clínicos, que determinarán gradualmente la remuneración de los profesionales.

 

El paciente accederá a la información sobre resultados clínicos de médicos, hospitales y otros prestadores, y dispondrá de libertad de elección de profesionales y hospitales. Las comisiones clínicas locales tendrán el protagonismo atendiendo a las demandas de servicio sanitario local y controlarán los fondos del NHS, así se reducirá la burocracia central de los trusts de medicina primaria y de las instituciones centralizadas de estrategia. Se financiarán los programas municipales de estilo de vida saludable para reducir las cargas sanitarias a medio plazo y se observa mayor actividad asistencial domiciliaria.

El sistema Bismarck es reconocido por la voluntad gubernamental de competitividad entre de los fondos de salud, que han pasado de 300 fondos en los años 90 a 156 en el 2011, y se prevén nuevas fusiones.

 

Esta competencia ha hecho que los pacientes, que conocen a través de internet los datos relevantes de los fondos de salud, exijan más inmediatez en acceso al servicio médico y realicen una mayor utilización de segundas opiniones, de forma que los profesionales más eficaces y eficientes reciben mayor compensación. Existe ahora el deseo oficial por controlar el gasto ex ante vía gatekeeper.

La calidad percibida por el paciente y los procesos de validación de seguridad son clave en el sistema. Comentamos ahora las diversas vertientes de tendencia en función de estas visiones.

3.1 ¿Equilibrar el déficit conforme a la normativa presupuestaria europea? A corto plazo, los usuarios contribuirían con más a la sostenibilidad europea.

En la empresa privada, cuando se produce déficit/pérdida, procuramos buscar vías alternativas de ingresos, reducir de forma inmediata los costes variables y progresivamente los fijos, simultáneamente restructuramos nuestras finanzas cambiando deuda a corto por deuda a medio/largo plazo para poder atender los compromisos inmediatos y de capital circulante (si lo conseguimos, claro está), y en situaciones críticas pactamos quitas con nuestros proveedores. En cuanto a la gestión nos centramos en las actividades estratégicas y cedemos a terceros servicios no esenciales para nuestro negocio.

En las unidades de gasto público, social sanitario (excepto para el caso de las explotaciones privadas y/o públicas autosuficientes), dichos compromisos dependen plenamente de la Hacienda local. Necesitaríamos acompasar mayores ingresos y menores gastos públicos conforme a planes presupuestarios que a medio plazo nos llevasen a un equilibrio.

En el sistema público, la solución más ágil, según el grado de severidad del problema, pasa por refinanciar y/o pactar una quita y/o incurrir en nueva deuda, e incrementar simultáneamente los ingresos.

En orden de aceptación por parte del usuario de sistemas enunciamos las siguientes vías de ingreso: Copago-tasa (estos son mejor aceptados que los impuestos ya que son vistos por el usuario como un pago por uso y se fundamenta el cálculo de su cuantía en un complejo esquema de equidad soportado por parámetros directos de renta, niveles de incapacidad, grado de cronicidad)

Incentivar fiscalmente el seguro privado para aliviar la carga de servicio público.

Otras formas de ingreso público menos populares (“political weapons”) pasan por aumentar en el corto plazo los impuestos directos (de menos contribuyentes) e indirectos (impacto posible en la reducción del consumo interno) para pagar el creciente servicio de la deuda (más dinero y a precio más caro) y a los proveedores (internos y externos) del sistema.

Respecto al gasto e inversión.

A corto plazo, paralela y progresivamente al incremento de ingresos, contener el gasto variable con criterios de gestión privada (empresas públicas y/o conciertos privados), optimizar la inversión en capital/infraestructuras con criterios de practicidad, máxima funcionalidad y versatilidad, evidencia productiva, seguridad para el paciente y precio.

A medio-largo plazo disminuir los gastos fijos y variabilizarlos con cambios normativos y desgaste gestor. Compartir los ahorros parcialmente con el personal de los servicios públicos y privados que lo consiga.

Por último reducir la cartera de servicios cubiertos a los mínimos básicos para garantizar la universalidad y financiación privada de los opcionales. Reducir progresivamente las diferencias de coste entre los diversos estados y sus autonomías. 3.2 + y mejores resultados para el cliente con – recursos y en – tiempo Cambios organizativos El paciente para los sistemas de referencia se convierte en el centro del sistema.

Esta consideración central en el contexto de incredulidad por parte de los mercados respecto al sistema Euro, puede impactar en distinta medida en el “europeizar” democrático y social.

Como en cualquier unidad de producción ponemos el énfasis en la planificación de las necesidades profesionales, infraestructuras y tecnologías sociales y sanitarias, esenciales, para satisfacer de forma próxima la demanda de servicios conforme a la composición socio demográfica actual y de su evolución previsible del paciente como “core” del sistema.

 

Necesitamos para ello estimar cuantitativamente, y con mayor precisión, los volúmenes actuales y previsibles de procesos de salud y los niveles de cuidados requeridos, reorganizar y modificar las habilidades profesionales, las infraestructuras, los presupuestos de capital, y reingeniar la actividad requerida, de forma dinámica, para conseguir lo que el paciente desea; un outcome clínico, oportuno, en el menor espacio de tiempo, al menor coste y a la primera donde pueda decidir.

Los procesos tenderían así a acercarse cada vez más a modelos sistémicos de alta ejecutividad en la “fabricación” de servicios de salud y sociales, y perderían continuidad organizaciones especializadas y súper especializadas. Poner a competir en beneficio de la calidad percibida a organizaciones públicas y privadas, reconsiderar el incremento de productividad tecnológico (la ratio capital/por empleado e impacto en celeridad y precisión de producción de alta calidad). De esta forma se hace más competitiva la oferta pública y se promociona la colaboración y competencia inter-centros en cuanto a oferta de servicios.

El sistema público, dentro del esquema paciente como core del sistema cambiaría su rol y se convertiría gradualmente en el garante de la calidad total de los servicios gestionados por aseguradoras, operadores sociales y sanitarios concertados, y empresas públicas y sería el responsable máximo de implantar en la sociedad un estilo de vida saludable.

Así los prestadores se motivan por medir permanentemente la calidad, seguridad, tiempos de procesos y resultados, por eliminar tareas, pruebas, actividad redundante e innecesaria y burocracia central que no aporte valor social y sanitario. En la misma línea, intensificar los cribados asistenciales y ejecutividad del servicio de enfermería, potenciar la toma de decisiones de los farmacéuticos en su área de conocimiento e incrementar de la ejecutividad one stop de la medicina primaria. Para cualquier infraestructura, repensar en términos de necesidad social y productividad cuál es la mejor opción: compartir infraestructuras con fines sociales y sanitarios, valorar el trade-off de reformar ó cerrar una infraestructura ó crear una nueva más próxima y de mejor sostenibilidad. 3.3 La tecnología “factibiliza” la posibilidad de cambio de los paradigmas tradicionales.

Los players interactúan directa ó virtual y multidisciplinariamente y para el paciente. El usuario es el responsable de su salud, los profesionales de la salud son proactivos. La cronobiología del usuario, compartida profesionalmente de forma segura y discriminada conforme a niveles de autorización, por el sistema social y sanitario lo permitiría.

 

Normalizar e integrar la historia vital y la tarjeta europea de acceso a servicios, los sistemas informativos de atención primaria, gestión hospitalaria, farmacéutica (Sanidad y farmacias) y los planificadores de recursos.

Disponer de herramientas y servicios de adquisición compartidas para los Estados y sus autonomías que centralicen y adicionen los volúmenes de compra de bienes de capital, servicios y recursos profesionales (mejoran la profesionalización logística, añaden economías de escala, y mejoran la gestión del stock). La accesibilidad del usuario a los servicios sociales y sanitarios, no debe ser necesariamente presencial. (Salud 2.0, sistemas tele médicos y tele sociales).

Los servicios domiciliarios y tele médicos crecerán por la dependencia y la cronicidad del individuo para racionalizar las infraestructuras sociales y/o sanitarias. Se observa un mayor uso de sistemas expertos como herramientas de soporte para la toma de decisiones y seguimiento asistenciales, validación sistematizada de las pautas y tratamientos conforme a las más actualizadas guías de práctica clínica.

Aprovechamiento máximo del software clínico libre normalizado (como el free medical image) y el software libre en internet (cloud computing)

CONCLUSIONES Somos una Europa y una España diversa con varias velocidades que deben converger en productividad (capital más trabajo) y redistribución de la riqueza para poder subsistir en el medio plazo y satisfacer las necesidades del presente sin comprometer las necesidades de las futuras generaciones.

El objetivo de salud universal, de calidad y próxima, es clave para garantizar y mejorar los niveles de calidad de vida y alargar consecuentemente nuestra capacidad de sostener el sistema.

El gap existente entre los niveles de productividad y coste entre los Estados de la UE es una realidad y los sistemas locales de cada Estado de bienestar y salud comparten profesionales en sus respectivas opciones públicas y privadas.

Esto se explica en gran medida por los modelos de retribución que deben converger en función de resultados, en este sentido, la normalización y unificación de mediciones se hace imprescindible para compararse con el benchmarck de referencia.


8mo

Christian Desrocques

Key account Medical Director at Sanitas

Hay factores mas importantes que los servicios de salud implicados en la mejora de la esperanza de vida que no se como se miden en el articulo, pej mejora de carreteras en las que los paises del sur han mejorado mucho

8mo

Apreciado Christian. Gracias por tu comentario. Si te parece comparte con nosotros y enuncia los factores a los que te refieres. Pueden ser interesantes para abordarlos.

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